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高阳县医疗保障局关于调整门诊特殊疾病保障政策的通知
发布时间:2019-2-26 9:34:30    信息发布人:admin

高阳县医疗保障局

关于调整门诊特殊疾病保障政策的通知


为方便城镇职工和城乡居民参保人员及时享受门诊特殊疾病医保待遇,县医疗保障局根据省市要求对门诊特殊疾病有关政策进行了调整,由每年申报一次改为每月均可申报,具体安排如下:

一、申报时间

城镇职工和城乡居民从2019年3月份起,可于每月1至10日提交门诊特殊疾病申报资料,医保部门组织鉴定评审专家组月底前完成评审鉴定工作,经鉴定通过的,自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。

二、申请病种

患有慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管病后遗症严重功能障碍、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病(心肌纤维化)、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、肾病综合症、慢性肾衰竭、慢性肾炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩病、高血压(合并严重并发症)、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、帕金森氏病、股骨头坏死、干燥综合征、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞白血病、脏器移植、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病等病种重症的人员,可申请相应病种门诊特殊疾病待遇。除以上病种外,城乡居民还可申报脑瘫。

三、申报资料

(一)参保人员填写相关表格并提交就诊医疗机构诊断证明书及完整住院病历复印件(医疗机构盖章),仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。

(二)门诊特殊疾病鉴定结果实行公示制度。公示期7天,公示后无异议的由医保部门及时录入医保信息系统,并按规定时间保障待遇。

(三)参保人员申报资料将建档留存备查,如有重要资料请自行备份,未通过的申报资料请及时领回,医保部门不予长期保存。

四、待遇享受

(一)城镇职工门诊特殊疾病报销起付金为每年500元,起付金以上部分,门诊慢性病报销比例为80%,门诊大病报销比例为90%,乙类费用先自行自负5%(纳入门诊特殊疾病报销范围的特乙类国家谈判药品按规定自负比例执行)后按报销比例支付。城镇职工门诊特殊疾病按病种实行限额管理,达到病种年度支付限额标准或统筹基金最高支付限额的,统筹基金不予支付。同时患两种及两种以上门诊慢性病病种的(复核病种),以所评病种中统筹支付最高者为准,每多一个病种统筹多支付500元,统筹最高多支付1500元。

(二)城乡居民门诊慢性疾病起付标准金为每年 800 元,学生儿童起付标准金为每年 500 元。起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为:甲类费用 60%,乙类费用 55%(纳入门诊特殊疾病报销范围的特乙类国家谈判药品按规定自负比例执行)。门诊慢性疾病实行限额管理,每人每年单病种最高支付限额1500元。参保居民同时患有两种及以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额 3000 元。

(三)对于农村建档立卡贫困人口申报门诊特殊疾病的,进一步降低诊断机构门槛,做到随时申报随时受理,每月集中评审一次,相关医疗保险待遇按医疗保障救助政策标准执行。

另外,鉴定通过的参保患者,自享受待遇时间起携带社会保障卡、城乡居民门诊特殊疾病人员医疗保险证到统筹区域内门诊特殊疾病定点医药机构直接使用即可,无需办理其他手续。对于确因病情需要外购、检查时,应到参保地医疗保险经办机构办理审批手续。

五、申报地点

(一)城镇职工参保人员到高阳县政务服务中心职工医保窗口提交申报材料。

(二)城乡居民参保人员到中医院提交申报材料,精神系统疾病到邢家南镇卫生院提交申报材料。

(三)建档立卡贫困人口到辖区内乡镇卫生院提交申报材料,申报资料由各乡镇卫生院统一报送县医疗保障局。

 

城镇职工咨询电话:6656261  6699322

城乡居民医保咨询电话:6600639  6699672

中医医院电话:6767120

邢家南镇卫生院电话:6652206 

 

高阳县医疗保障局

2019年2月25日

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