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高阳县医疗保障局联企帮扶政策解读
发布时间:2020-7-29 11:25:45    信息发布人:admin

一、新参保单位业务办理流程

高阳县辖区内所有用人单位,申请办理参保手续需由单位专管员到医保局(210室)领取《保定市城镇职工基本医疗保险单位登记表》、《保定市医疗保险职工增减变化表》。

参保单位携带填写好的表格、申报材料到医保局(210室)申报,审核合格后方可办理。

申报材料包括:单位营业执照(企业)或单位成立批文(事业单位)、单位上年度12月份含科目汇总表和工资表的会计凭证、现金日记账(或银行日记账)、《社会保险费申报表》(养老)、《中华人民共和国税收完税证明》,员工档案及养老手续(①在职人员,机关事业单位:增人计划卡、干部介绍信、工资起薪表任一即可;企业:社会保险参保人员登记表、社会保险参保单位人员增减核定明细表任一即可。②退休人员:退休审批表、退休人员基础信息核对表、退休人员工资计发表)。对进入单位超过3个月未办理参保手续的人员,自缴费到账月起设置半年待遇等待期。

以上材料均需原件及复印件。

二、城镇职工医疗保险缴费标准

基本医疗保险:以职工本人上年度工资为缴费基数,工资低于全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,以全口径城镇单位就业人员平均工资60%为月缴费基数,高于全口径城镇单位就业人员平均工资60%的,以实际工资为缴费基数。企业单位按缴费基数的6.9%缴纳;机关事业单位按缴费基数的6.4%缴纳;在职职工个人按缴费基数的2%缴纳,退休人员个人不缴费。

大额保险:缴费标准为每人每年120元(单位缴纳60元,职工缴纳60元)。每年缴费期为每年1月1日至3月31日。

三、个人账户与计入方法

个人账户:职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴费的一部分划入个人账户,其余部分划入基本医疗保险统筹基金。

划入个人账户比例为:以本年度基本医疗保险缴费基数,按照45周岁以下(含45周岁)3.1%、45周岁以上3.7%、退休人员4%的比例划入个人账户中。

四、单位办理缴费以及参保人员增减业务

参保单位应于每月15日前办理当月人员增减变化并缴纳医保费。欠费不能进行人员变更业务。如果发生欠费,除按规定补齐相关费用、欠费期间发生的医疗费用不予报销。用人单位欠费时间超过3个月的,补缴欠费和滞纳金后,从补缴到账次月起享受基本医疗保险待遇。同时按日加收万分之五的滞纳金。

单位参保人员增减业务除填写增减变化表外,需携带以下资料:

新参保:在职人员,机关事业单位需出具增人计划卡、干部介绍信、工资起薪表任一即可;企业单位需出具社会保险参保人员登记表或社会保险参保单位人员增减核定明细表、《社会保险申报表》(养老)、《中华人民共和国税收完税证明》及养老保险最早参保证明,注明缴费时间和缴费基数、上年和上月或所批工资审批表加财务报表或者单位内部养老保险明细表、身份证复印件;退休人员需出具退休审批表、退休人员基础信息核准表、退休人员工资计发表。调入、分配、招工到新单位三个月内没有办理手续者,设置半年待遇等待期。

以上材料均需原件及复印件。

在职转退休:需出具退休审批表、退休人员计发表、退休人员核准表原件及复印件。退休人员享受基本医疗保险待遇,除按规定审批退休之外,男职工缴纳基本医疗保险的缴费年限要达到30年,女职工25年;同时实际缴费年限需达到15年,不足最低年限的在职人员在办理在职转退休业务时需一次补足相差年限的费用。( 注:2000年12月1日前参加工作者,2000年12月1日前工龄可视同医保缴费年限,本人视同缴费年限加实际缴费年限,为医保缴费年限。不足者,需补齐。

调出、调入、停保、续保:用人单位办理调出、停保需提供《保定市城镇职工基本医疗保险增减变化表》。办理调入、续保人员需提供资料与新参保人员相同。(注:如果在定点医疗机构发生费用者,需结清后才能办理调出手续,否则会影响报销。)

退保:死亡的需出具《保定市医疗保险职工增减变化表》。(注:如果在定点医疗机构发生费用者,需结清费用后方可办理退保,否则会影响报销。

单位信息变更业务:需填写《保定市城镇职工基本医疗保险单位变更登记表》一式两份,携带营业执照复印件、单位名称变更批文复印件、新专管员身份证。

五、医保缴费基数调整

每年1月1日至12月31日为医保业务年度。每年7月份办理缴费基数的调整业务。

六、报销待遇

基本医疗保险:在一个医疗保险业务年度内,城镇职工住院起付标准金为:

住院次数医院等级 第一次 第二次 第三次及以上
一级 500元 400元 300元
二级 900元 800元 700元
三级 1200元 1100元 1000元

在一个医疗保险业务年度内,超过起付标准金后符合基本医疗保险规定的医疗费用的城镇职工统筹区域内住院报销比例:

住院次数人员类别 第一次 第二次 第三次及以上
在职职工 85% 87% 89%
退休职工 88% 90% 92%

城镇职工一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额为9万元,城镇职工大额补充医疗保险最高支付限额为51万元。医保目录中甲类药品和甲类诊疗项目按基本医疗保险的规定支付;乙类药品和乙类诊疗项目先自付5%,再按基本医疗保险的规定支付。

生育保险:女职工因生育和实行计划生育手术发生的医疗费用生育基金按限额结算,最高限额以内的据实结算,超出最高限额的个人负担。最高限额标准如下:

序号 生育保险报销项目 年度统筹支付限额标准
1 正常分娩 2000元
2 难产 2500元
3 剖宫产 3000元
4 怀孕6个月以上终止妊娠的 1200元
5 怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的 500元
6 怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的 300元
7 怀孕不满2个月终止妊娠的 150元
8 上环、取环及实施节育术 150元

此定额标准为二级医院支付限额,一级医院下浮10%,三级医院上浮10%。

按照国家《女职工劳动保护特别规定》、《河北省人口与计划生育条例》等法规规定的休假时间确定享受生育津贴期限:女职工正常分娩的,158天(分娩后新生儿死亡的98天);难产(胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引),剖宫产的增加15天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天;怀孕不满4个月终止妊娠的,15天;怀孕满4个月终止妊娠的,42天;放置、取出宫内节育器的,2天;放置、取出皮下埋植剂的,3天;单独实行输卵管接扎的,21天;实行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的增加2天、实行输卵管结扎的增加10天。

机关、事业单位和社会团体生育保险费率为0.4%,各类企业等其他用人单位生育保险费率为0.9%。无用人单位的灵活就业人员参加职工基本医疗保险和生育保险的,个人不缴纳生育保险费。

按0.9%费率缴费参加生育保险的参保职工,连续缴费满12个月以上(不含补缴时间),生育或实施计划生育手术的,享受生育津贴待遇。机关、事业单位和社会团体女职工产假、节育假期间工资由用人单位按原渠道解决,不享受生育津贴。用人单位新参保职工在生育及计划生育手术前连续缴费满3个月未满12个月的,只享受生育医疗费待遇。

七、减免政策

为切实减轻企业负担,支持企业复工复产,按照保定市医疗保障局、保定市财政局、国家税务总局保定市税务局关于转发省直三部门《关于阶段性减征企业职工基本医疗保险费的实施意见》(保医保发【2020】6号)文件要求,自2020年2月份起,对企业职工基本医疗保险单位缴费部分实行减半征收,期限为3个月,实施减征不影响参保人享受当期待遇。疫情期间,职工基本医疗保险费缓缴至疫情结束后3个月内补缴到账,但整体缓缴期限不超过6个月,缓缴期间免收滞纳金。疫情期间未欠费封锁的参保单位,此期间参保人的医疗保险相关待遇正常保障。

八、门诊特殊疾病政策解读

一、申报时间:每月1至10日提交门诊特殊疾病申报资料,医保部门组织鉴定评审专家组月底前完成评审鉴定工作,经鉴定通过的,自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。

二、申报资料:

(一)参保人员填写相关表格并提交就诊医疗机构诊断证明书及完整住院病历复印件(医疗机构盖章),仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。

(二)门诊特殊疾病鉴定结果实行公示制度。公示期7天,公示后无异议的由医保部门及时录入医保信息系统,并按规定时间保障待遇。

三、申报地点:

城镇职工参保人员直接向所在单位报送申报资料,由参保单位汇总整理,填写《保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定汇总表》后每月10日前集中向高阳县医疗保障局申报。灵活就业人员及破产企业参保人员每月1至10日可直接到高阳县医疗保障局办理申报手续。

四、病种范围:门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病

(一)门诊慢性病病种范围:阻塞性肺气肿(慢性阻塞性肺气肿)、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、泌尿系统疾病(肾病综合症、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、恶性肿瘤(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、帕金森氏病、股骨头坏死、干燥综合征、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病。

(二)门诊大病病种范围:透析治疗(血液透析、腹膜透析),脏器移植(异体器官移植术后、骨髓移植),血友病,恶性肿瘤门诊放、化疗。其中恶性肿瘤门诊放、化疗享受待遇按相关规定执行。

五、待遇享受:

城镇职工门诊特殊疾病报销起付金为每年500元,起付金以上部分,门诊慢性病报销比例为80%,门诊大病报销比例为90%,乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付。城镇职工门诊特殊疾病按病种实行限额管理,达到病种年度支付限额标准或统筹基金最高支付限额的,统筹基金不予支付。同时患两种及两种以上门诊慢性病病种的(复核病种),以所评病种中统筹支付最高者为准,每多一个病种统筹多支付500元,统筹最高多支付1500元。

 

门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准
序号 门诊特殊疾病病种 统筹支付额标准(元)
1 阻塞性肺气肿 1500
2 慢性肺源性心脏病 2200
3 神经系统疾病 2200
4 循环系统疾病 2200
5 慢性肝炎活动期 3200
6 肝硬化 3200
7 糖尿病 3000
8 泌尿系统疾病 3100
9 消化系统溃疡 1200
10 炎症性肠病 1200
11 高血压 2000
12 免疫系统疾病 3100
13 血液系统疾病 3100
14 恶性肿瘤 3600
15 精神系统疾病 1900
16 帕金森氏病 1800
17 股骨头坏死 1200
18 干燥综合征 2200
19 垂体瘤 1800
20 原发性肺纤维化 1800
21 动脉硬化闭塞症 3100
22 重症肌无力 2200
23 癫痫病 1200
24 活动性肺结核 1500

鉴定通过的参保患者,自享受待遇时间起携带社会保障卡、门诊特殊疾病人员医疗保险证到统筹区域内门诊特殊疾病定点医药机构直接使用即可,无需办理其他手续。对于确因病情需要外购、检查时,应到参保地医疗保险经办机构办理审批手续。

九、打击欺诈骗保维护基金安全

一、定点医药机构类别:

定点医药机构分为:定点医疗机构(住院定点医疗机构、门诊定点医疗机构、门诊特殊疾病定点医疗机构、生育定点医疗机构、离休人员医疗保障定点医疗机构)和定点零售药店。

二、定点医疗机构应提供的医疗保障服务:

1.根据参保人员病情提供合理、必要的医疗服务。

2.主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料,向参保人员宣传医疗保障政策,提供咨询、处理投诉。

3.保证参保人员知情同意权,参保人员住院期间发生的各项费用,须由个人全部负担及有限价要求的应事先征得参保人员同意。

4.充分利用参保人员在其他医疗机构所做的辅助检查结果,避免不必要的重复检查。

5.参保人员因卡证或各种程序、网络等问题不能正常持卡就医的,应帮助沟通、协助解决。

6.参保人员需跨年度住院,应按照医保部门年度结转安排,为其办理中途结算手续,不得强制要求其出院。

7.对于病情稳定的门诊慢性病(特殊疾病)参保人员,可按规定提供长处方服务。

8.协助异地就医人员办理手续,手续不全的及时告知。

9.对医疗救助对象,应当落实有关医疗惠民政策,按规定减免相关费用,合理开展医疗服务,提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助的直接结算服务。

三、定点医疗机构严重违规行为:

1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊、挂名住院”等骗取医疗保障基金。

2.致使参保人员不能正常享受医疗保障待遇,主要方式有:

①拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医;

②拒收、推诿参保人员;要求未达到出院标准的参保人员出院;

③将医疗保障范围内项目转换为自费或要求住院参保人员到门诊缴费、药店购药等。

四、定点零售药店应提供的医疗保障服务:

1.为参保人员提供货真价实的药品。

2.主动向参保人员出具药品费用详细单据。

3.咨询服务。

五、定点零售药店严重违规行为:

1.伪造虚假凭证,或盗刷医疗保障身份凭证。

2.为参保人员刷卡兑换现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品。

深入贯彻落实中央、省、市领导关于医疗保障工作的重要批示、指示要求,建立健全部门联动机制,严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,形成高压态势,营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。紧紧围绕医保基金运行存在的重点问题,精准发力,重拳出击,以“零容忍”态度,持续开展“直查”行动,全面开展“清查”行动,强力开展“联查”行动,真正打出成效、打出声威、打出形象,形成威慑,全力营造“不敢骗、不想骗、不能骗”的浓厚氛围,管好用好参保人的“看病钱”、“救命钱”,确保医疗保障基金不发生区域性、系统性风险。

重点打击以下欺诈骗取医保基金违法违规行为:

1.伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单,出具虚假诊断证明、结论等行为。

2.降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、分解住院,无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。

3.超范围开展诊疗活动并报销、虚记多记医疗费用,医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、超适应症和禁忌症用药等行为。

4.未按规定的医疗服务价格乱收费、多收费等行为。

5.出让转借社保卡、划卡提现、串换药品,用社保卡购买医保政策外的商品等行为。

6.虚开发票、伪造售药清单、篡改参保人员取药数据信息等行为。

7.其他违反法律法规的欺诈骗取医疗保险基金行为。

医保基金是广大参保人员治病钱、救命钱,欺诈骗保行为侵害了广大职工的切身利益。加大医疗保障基金反欺诈工作的宣传力度,坚决打击欺诈骗保行为,切实维护基金安全稳定,进一步提高定点医药机构和参保人员对医疗保障基金监管政策的知晓率,营造全社会关注,并自觉维护基金安全的良好氛围。

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