为贯彻落实省、市医疗保障局基金监管工作决策部署，持续推进基金监管工作常态化、制度化、精细化管理，结合我县实际，特制定2025年度医疗保障基金监管工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和党的二中、三中全会精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，进一步推动基金安全、平稳、可持续运行。

二、主要任务

（一）开展常态化稽核检查。

1.日常稽核全覆盖。①线上稽核方面。充分运用智能监管子系统，对定点医药机构医疗服务行为和医疗费用进行大数据分析，及时准确审核系统后台自动推送疑点数据医药机构反馈的申诉材料，按规定期限进行合议处理，保质保量完成上级交办的任务目标。充分利用床监管子系统，加强对住院患者在院情况随机抽查力度，做到日均200人次以上线上查床。②线下稽核方面。定点医疗机构：依据《河北省医疗保障基金检查问题指南（第四版）》等规定，结合医保结算数据、医疗机构本地系统数据等筛查疑点问题，每月调取不少于2家医疗机构病历，县医院、中医院重要科室、卫生院、民营医院每次按不少于当月住院结算病人的5%随机抽取病历，开展不少于2次现场查床，杜绝“虚假住院、挂床住院、低标住院、体检式住院”等问题发生。对涉及违规问题按照《定点医疗机构服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》进行协议处理和行政处罚。定点零售药店：依据《河北省医疗保障基金检查问题指南（第四版）》等规定，加强对定点药店刷脸结算情况、执业药师在岗情况、药品进销存、药品串换、追溯码上传等情况的监管，对参保人医保购药与实际购药不符、超个人账户支付范围进行医保基金结算、未按规定使用医保进销存管理系统、未及时维护医保基金结算相关系统信息的，增加稽查频次，监督定点药店严格按照《定点零售药店服务协议》规定使用医保基金。

2.自查自纠全覆盖。3月底前，结合“上系统、找疑点、核问题、强监管”专项行动安排，组织各定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，对查出的问题及时进行认真整改，主动退回违规使用的医保基金。

3.抽查复核全覆盖。4月至12月，结合定点医药机构自查自纠退款情况和省市下发疑点数据查实率开展抽查复核，对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构以及重复检查、重复收费、串换项目、分解收费等违规问题整改不到位的医药机构采取约谈负责人、暂停医保结算、行政处罚等方式严肃问责。

（二）加强部门间协调联动。加强与公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等部门协作，加强数据信息共享，强化案情通报，对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，及时移送司法、纪检等部门，形成监管合力，对欺诈骗保保持高压态势。开展“双随机、一公开”监管，逐步形成以日常监管、专项治理、综合执法检查相结合的基金监管机制。

（三）加强监管能力提升。加强医保基金监管理论学习，提升医保监管研判能力，适应医保管理新常态。积极引进第三方专业力量参与日常稽核、基金监管，对定点医药机构进行现场检查，及时发现定点医疗机构存在的问题并督促整改。积极组织开展经办业务工作人员开展练兵比武活动，派出业务骨干参加省市飞行检查，提升监管队伍能力和水平。

（四）加大社会监督力度。进一步畅通举报渠道，充分发挥广大群众监督作用。聘任医保基金监管社会监督员，鼓励支持社会各方参与医保基金监督管理。进一步健全举报奖励工作机制，依法保护举报人合法权益，落实奖励措施，简化奖励程序。组织开展打击欺诈骗保宣传月活动，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，构建全社会共同关注、参与、支持医保基金安全的良好氛围。

三、工作要求

（一）提高政治站位，强化组织领导。建立基金监管联席会议制度，由医保局牵头，公安、卫生健康、财政、民政、审计、市场监管等部门明晰责任，协同配合，每季度至少召开一次联席会议，切实把疑点排查到位，问题处置到位，整改问责到位，坚决守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

（二）精准分类处置，加大惩戒力度。坚持具体问题具体分析，对能立即整改的问题要求医药机构立行立改，对不能立即整改的要求限期整改到位，有效减少违法违规行为。对主动及时退缴违规资金的定点医疗机构，依法依规从轻、减轻或不予行政处罚；对自查自纠及整改不认真、走形式、走过场，不及时退缴违规资金的，依法依规从严从重处理。

（三）严明工作纪律，依法严肃处理。依法依规开展基金监督检查，规范行政执法促进医疗服务规范化。落实基金监管执法全过程记录制度，在检查工作中，通过文字、音像等形式全程记录并整理归档，确保执法规范，及时准确公示执法信息，实现执法全过程留痕和可追溯管理。对监督执法人员存在的“吃、拿、卡、要”等违法违规问题，一律从严处理，绝不姑息。

 

高阳县医疗保障局

2025年1月24日